祛痰瘀通絡首都國醫名師許建中標本兼顧治肺間質纖維化
祛痰瘀通絡首都國醫名師許建中標本兼顧治肺間質纖維化
許建中，男，84歲。中國中醫科學院西苑醫院主任醫師、教授。第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目“許建中傳承工作室”、北京市中醫藥薪火傳承“3+3”工程許建中名醫工作站指導老師，享受國務院政府特殊津貼。曾任西苑醫院呼吸科主任、中國中西醫結合學會呼吸專業委員會主任委員。從醫60年，擅長中醫、中西醫結合診治慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺間質纖維化等呼吸疑難病。承擔國家級課題10餘項，獲全國科學大會獎1項，原衛生部科研成果獎3項，中國中醫科學院成果獎8項。
肺間質纖維化是呼吸系統疑難病，其發病率及病死率均逐年增高，嚴重影響人們的健康。中國中醫科學院西苑醫院主任醫師許建中行醫60餘年，積累了豐富的肺間質纖維化治療經驗。
許建中認為，肺間質纖維化兼有本虛和標實兩方面的特徵。本虛主要是指“肺腎兩虛”，標實指“痰瘀為標”，而且隨著疾病入絡，外感及內生的毒邪亦損傷肺絡，加重病情。他從以上“本虛、標實、毒邪入絡”三方面入手針對肺間質纖維化的特徵，提出“補肺益腎、益氣養陰以扶正，祛瘀化痰通絡以祛邪，少佐清熱解毒之品以解毒”的治法。筆者在此簡述其對該病的認識及用藥經驗。
溯本源 補肺腎氣陰
肺間質纖維化患者臨床表現為咳嗽、氣短、呼吸困難、動則尤甚。許建中認為其病機多為肺病及腎。肺主氣，腎納氣，一吐一納，一呼一吸，呼吸和緩。當外邪犯肺，或年老者肺氣虛耗，則肺氣損傷，日久則病及於腎。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，可導致腎氣衰憊，攝納無權，腎氣失於攝納，則氣浮逆於上，呼吸異常，表現為氣短、喘促、動則尤甚等症。
氣能生血，津血同源，氣虛則津血生化無力，久則陰液耗傷，肺陰虧損；金生水，“母病及子”，久病傷腎，腎陰虛耗，可形成肺腎陰虛證。清代蔣寶素指出：“喘因痰作，痰由火生，總是陰虧，治當求本。”
在臨床治療中，他對於臨床辨證偏於肺氣虛的，常選玉屏風散益氣固表，其中黃芪補氣昇陽、益氣固表為君，白朮補脾益氣為臣，防風發表散風，並御風。
偏於肺陰虛者，常選生地黃、玉竹、百合、麥冬、元參、太子參養陰生津潤肺，久咳者可加五味子，五味子性溫，味酸、甘，可斂肺止咳，益氣生津。
偏於腎陰虛者，常選六味地黃丸滋補腎陰，該方以熟地黃為主藥，滋補腎陰、填精益髓；以山茱萸補益肝腎，澀精斂汗；以山藥健脾補肺，固腎益精，成三臟之陰並補而以補腎為主。配以澤瀉，瀉腎降濁，牡丹皮清瀉肝火，涼血散瘀，以製山茱萸之溫；茯苓滲利脾濕，以助山藥健脾。
如此配伍，形成了“三補三瀉”、相反相成之勢，使得六味地黃丸治療腎陰虛之證，補而不膩，最大限度減少了一般滋補藥品容易產生的滯膩、脘脹現象。
對於陰虛火旺明顯，而見潮熱盜汗，口乾咽痛，小便短赤者，予知柏地黃丸滋陰降火。偏於肝腎陰虛，而見頭暈視物昏花等頭、眼部疾患明顯者，予杞菊地黃丸滋腎養肝。
抓病機 祛瘀化痰通絡
許建中認為肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，易受外邪侵襲。外邪侵襲，則肺失宣肅，“通調水道”的功能受到影響，水道不通，則積聚成飲化痰，阻於肺絡；肺主氣，外邪犯肺，則氣運不暢，氣為血之帥，血為氣之母，氣不行血，則血液停滯而形成瘀血。
此外，肺纖維化患者多見於年老之人，且病程較長，故久病必致肺氣虛弱，氣虛則推動無力，亦可使血行瘀滯，阻塞脈絡。他在臨證過程中，發現肺纖維化患者外邪侵襲與肺氣虛損常常同時存在，二者互相影響，使痰瘀更重，形成肺絡痹阻的病機。
此外，痰和瘀亦可相互作用，相互影響，最終導致痰瘀同病，痹阻肺絡。故在治療時強調祛血瘀、化痰濁、通肺絡。常選丹參、川芎、紅花、赤芍等藥活血祛瘀。
咳嗽為肺纖維化患者的主要臨床表現之一，許建中在治療肺纖維化時宣肺化痰之品必不可少，常選麻黃、杏仁、射干、穿山龍等。其中麻黃配杏仁，一升一降，宣降肺內鬱阻壅滯之氣；射干化痰利咽、解痙止咳，穿山龍清肺化痰，兼能通肺絡。對於久咳不已並兼外感風熱者，可加桑葉、菊花、牛蒡子、前胡、款冬花、枇杷葉、百部、紫苑等疏風清熱，化痰止咳；燥咳痰黏者加川貝母。可有效緩解肺纖維化患者的臨床症狀。
破循環 少佐清熱解毒
許建中認為，肺間質纖維化主要是指肺絡的病變，而外感毒邪與內生之毒均可損傷肺絡。外感之毒主要是指人體正氣不足而受到自然界外來邪氣的侵襲，首先犯肺，進而損傷肺絡；內生之毒則主要是指痰濁、瘀血等病理產物在肺絡蓄積日久，痺阻肺絡，蘊久化毒，損傷肺絡。
不論外感與內傷，毒壅肺絡日久均可化熱，熱毒壅肺，進一步加重了肺絡的損傷，如此反复，形成惡性循環，使此病纏綿難愈。故少佐清熱解毒之品在治療肺纖維化中就起到了不可忽視的作用，他在臨床上常選板藍根、魚腥草等，使熱清毒消，則肺絡得通，呼吸調暢。
此外，治療本病應採用中西醫結合的原則。在肺泡炎症階段，應首選糖皮質激素治療，同時配合中藥治療，一方面抑制纖維化的形成，同時減輕激素的毒副作用，故常選顧護脾胃、益氣養陰之品，如白朮、黃芪、生地黃、麥冬、太子參等。
在纖維化期，由於在這一階段纖維化已經形成，目前尚無有效的藥物能夠改變或逆轉其纖維化病變，因此對其治療主要在於改善病人的臨床症狀，提高生活質量。治療上應以中藥為主，注重化痰祛瘀通絡，兼顧補肺益腎，臨床上註意辨證施治。
總之，臨床上肺纖維化患者的症狀千變萬化，在治療的過程中一定要堅持個體化治療，標本同治，攻補兼施。此外，臨床上除給予藥物治療外，心理治療也是必不可少的一環。
典型驗案
吳某，男，65歲，2010年4月21日初診。
主訴：咳嗽氣短反復發作3年，加重1月。患者於3年前無明顯誘因出現咳嗽氣短，活動後加重，未引起重視。此後每於受涼感冒後反復加重，且氣短症狀呈進行性加重。平時易感冒，每次發作自行予“抗感染藥”口服，症狀稍有緩解。近1個月來氣短逐漸加重，稍活動則喘促氣短，時有咳嗽，舌淡紅少苔，脈細。
行肺CT檢查示：雙下肺網格樣陰影，其內可見小片狀密度增高影。肺功能示：中度限制性通氣功能障礙，彌散功能重度減退。
西醫診斷：特發性肺間質纖維化。
中醫診斷：肺痿，證屬肺腎氣陰兩虛、毒瘀結聚肺絡。
治則：補肺益腎，宣肺止咳，解毒活血。
組方：生黃芪20克，防風15克，炒白朮10克，生地黃、熟地黃各10克，山藥12克，山茱萸12克，麻黃6克，杏仁10克，射干12克，穿山龍30克，丹參20克，川芎12克，紅花12克，板藍根30克。 15劑。
二診：服上藥後咳嗽有所減輕，氣促稍減，續服15劑。
三診：服藥後偶有咳嗽，仍有活動後氣短、乏力等，上方去麻黃、生熟地黃、山藥、山茱萸、紅花，加薏仁12克。
此後隨證加減，調治半年餘，活動後氣促明顯減輕，無咳嗽，未感冒，可以參加一般性體力活動。
按：本案初起以益氣養陰為主，兼顧活血化瘀，並加麻黃、杏仁一升一降以宣暢氣機，板藍根清熱解毒；二診時因症狀有所緩解，故繼服上方；三診時咳嗽症狀明顯減輕，故宣肺止咳之品稍減，並加用薏仁顧護中焦脾胃。