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祛痰瘀通絡首都國醫名師許建中標本兼顧治肺間質纖維化

2015/11/21 06:01:42 網誌分類: 內科>呼吸疾病>養肺
21 Nov


祛痰瘀通絡首都國醫名師許建中標本兼顧治肺間質纖維化

許建中,男,84歲。中國中醫科學院西苑醫院主任醫師、教授。第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目“許建中傳承工作室”、北京市中醫藥薪火傳承“3+3”工程許建中名醫工作站指導老師,享受國務院政府特殊津貼。曾任西苑醫院呼吸科主任、中國中西醫結合學會呼吸專業委員會主任委員。從醫60年,擅長中醫、中西醫結合診治慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺間質纖維化等呼吸疑難病。承擔國家級課題10餘項,獲全國科學大會獎1項,原衛生部科研成果獎3項,中國中醫科學院成果獎8項。

肺間質纖維化是呼吸系統疑難病,其發病率及病死率均逐年增高,嚴重影響人們的健康。中國中醫科學院西苑醫院主任醫師許建中行醫60餘年,積累了豐富的肺間質纖維化治療經驗。

許建中認為,肺間質纖維化兼有本虛和標實兩方面的特徵。本虛主要是指“肺腎兩虛”,標實指“痰瘀為標”,而且隨著疾病入絡,外感及內生的毒邪亦損傷肺絡,加重病情。他從以上“本虛、標實、毒邪入絡”三方面入手針對肺間質纖維化的特徵,提出“補肺益腎、益氣養陰以扶正,祛瘀化痰通絡以祛邪,少佐清熱解毒之品以解毒”的治法。筆者在此簡述其對該病的認識及用藥經驗。

溯本源 補肺腎氣陰

肺間質纖維化患者臨床表現為咳嗽、氣短、呼吸困難、動則尤甚。許建中認為其病機多為肺病及腎。肺主氣,腎納氣,一吐一納,一呼一吸,呼吸和緩。當外邪犯肺,或年老者肺氣虛耗,則肺氣損傷,日久則病及於腎。肺為氣之主,腎為氣之根,肺傷及腎,可導致腎氣衰憊,攝納無權,腎氣失於攝納,則氣浮逆於上,呼吸異常,表現為氣短、喘促、動則尤甚等症。

氣能生血,津血同源,氣虛則津血生化無力,久則陰液耗傷,肺陰虧損;金生水,“母病及子”,久病傷腎,腎陰虛耗,可形成肺腎陰虛證。清代蔣寶素指出:“喘因痰作,痰由火生,總是陰虧,治當求本。”

在臨床治療中,他對於臨床辨證偏於肺氣虛的,常選玉屏風散益氣固表,其中黃芪補氣昇陽、益氣固表為君,白朮補脾益氣為臣,防風發表散風,並御風。

偏於肺陰虛者,常選生地黃、玉竹、百合、麥冬、元參、太子參養陰生津潤肺,久咳者可加五味子,五味子性溫,味酸、甘,可斂肺止咳,益氣生津。

偏於腎陰虛者,常選六味地黃丸滋補腎陰,該方以熟地黃為主藥,滋補腎陰、填精益髓;以山茱萸補益肝腎,澀精斂汗;以山藥健脾補肺,固腎益精,成三臟之陰並補而以補腎為主。配以澤瀉,瀉腎降濁,牡丹皮清瀉肝火,涼血散瘀,以製山茱萸之溫;茯苓滲利脾濕,以助山藥健脾。

如此配伍,形成了“三補三瀉”、相反相成之勢,使得六味地黃丸治療腎陰虛之證,補而不膩,最大限度減少了一般滋補藥品容易產生的滯膩、脘脹現象。

對於陰虛火旺明顯,而見潮熱盜汗,口乾咽痛,小便短赤者,予知柏地黃丸滋陰降火。偏於肝腎陰虛,而見頭暈視物昏花等頭、眼部疾患明顯者,予杞菊地黃丸滋腎養肝。

抓病機 祛瘀化痰通絡

許建中認為肺為嬌臟,為五臟六腑之華蓋,易受外邪侵襲。外邪侵襲,則肺失宣肅,“通調水道”的功能受到影響,水道不通,則積聚成飲化痰,阻於肺絡;肺主氣,外邪犯肺,則氣運不暢,氣為血之帥,血為氣之母,氣不行血,則血液停滯而形成瘀血。

此外,肺纖維化患者多見於年老之人,且病程較長,故久病必致肺氣虛弱,氣虛則推動無力,亦可使血行瘀滯,阻塞脈絡。他在臨證過程中,發現肺纖維化患者外邪侵襲與肺氣虛損常常同時存在,二者互相影響,使痰瘀更重,形成肺絡痹阻的病機。

此外,痰和瘀亦可相互作用,相互影響,最終導致痰瘀同病,痹阻肺絡。故在治療時強調祛血瘀、化痰濁、通肺絡。常選丹參、川芎、紅花、赤芍等藥活血祛瘀。

咳嗽為肺纖維化患者的主要臨床表現之一,許建中在治療肺纖維化時宣肺化痰之品必不可少,常選麻黃、杏仁、射干、穿山龍等。其中麻黃配杏仁,一升一降,宣降肺內鬱阻壅滯之氣;射干化痰利咽、解痙止咳,穿山龍清肺化痰,兼能通肺絡。對於久咳不已並兼外感風熱者,可加桑葉、菊花、牛蒡子、前胡、款冬花、枇杷葉、百部、紫苑等疏風清熱,化痰止咳;燥咳痰黏者加川貝母。可有效緩解肺纖維化患者的臨床症狀。

破循環 少佐清熱解毒

許建中認為,肺間質纖維化主要是指肺絡的病變,而外感毒邪與內生之毒均可損傷肺絡。外感之毒主要是指人體正氣不足而受到自然界外來邪氣的侵襲,首先犯肺,進而損傷肺絡;內生之毒則主要是指痰濁、瘀血等病理產物在肺絡蓄積日久,痺阻肺絡,蘊久化毒,損傷肺絡。

不論外感與內傷,毒壅肺絡日久均可化熱,熱毒壅肺,進一步加重了肺絡的損傷,如此反复,形成惡性循環,使此病纏綿難愈。故少佐清熱解毒之品在治療肺纖維化中就起到了不可忽視的作用,他在臨床上常選板藍根、魚腥草等,使熱清毒消,則肺絡得通,呼吸調暢。

此外,治療本病應採用中西醫結合的原則。在肺泡炎症階段,應首選糖皮質激素治療,同時配合中藥治療,一方面抑制纖維化的形成,同時減輕激素的毒副作用,故常選顧護脾胃、益氣養陰之品,如白朮、黃芪、生地黃、麥冬、太子參等。

在纖維化期,由於在這一階段纖維化已經形成,目前尚無有效的藥物能夠改變或逆轉其纖維化病變,因此對其治療主要在於改善病人的臨床症狀,提高生活質量。治療上應以中藥為主,注重化痰祛瘀通絡,兼顧補肺益腎,臨床上註意辨證施治。

總之,臨床上肺纖維化患者的症狀千變萬化,在治療的過程中一定要堅持個體化治療,標本同治,攻補兼施。此外,臨床上除給予藥物治療外,心理治療也是必不可少的一環。

典型驗案

吳某,男,65歲,2010年4月21日初診。

主訴:咳嗽氣短反復發作3年,加重1月。患者於3年前無明顯誘因出現咳嗽氣短,活動後加重,未引起重視。此後每於受涼感冒後反復加重,且氣短症狀呈進行性加重。平時易感冒,每次發作自行予“抗感染藥”口服,症狀稍有緩解。近1個月來氣短逐漸加重,稍活動則喘促氣短,時有咳嗽,舌淡紅少苔,脈細。

行肺CT檢查示:雙下肺網格樣陰影,其內可見小片狀密度增高影。肺功能示:中度限制性通氣功能障礙,彌散功能重度減退。

西醫診斷:特發性肺間質纖維化。

中醫診斷:肺痿,證屬肺腎氣陰兩虛、毒瘀結聚肺絡。

治則:補肺益腎,宣肺止咳,解毒活血。

組方:生黃芪20克,防風15克,炒白朮10克,生地黃、熟地黃各10克,山藥12克,山茱萸12克,麻黃6克,杏仁10克,射干12克,穿山龍30克,丹參20克,川芎12克,紅花12克,板藍根30克。 15劑。

二診:服上藥後咳嗽有所減輕,氣促稍減,續服15劑。

三診:服藥後偶有咳嗽,仍有活動後氣短、乏力等,上方去麻黃、生熟地黃、山藥、山茱萸、紅花,加薏仁12克。

此後隨證加減,調治半年餘,活動後氣促明顯減輕,無咳嗽,未感冒,可以參加一般性體力活動。

按:本案初起以益氣養陰為主,兼顧活血化瘀,並加麻黃、杏仁一升一降以宣暢氣機,板藍根清熱解毒;二診時因症狀有所緩解,故繼服上方;三診時咳嗽症狀明顯減輕,故宣肺止咳之品稍減,並加用薏仁顧護中焦脾胃。

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KING. 2019/09/01

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