第一章 肝氣鬱結證治

中篇 肝病證治規律

中醫的辨證方法，雖然多種多樣，但都以臟腑經絡、營衛氣血爲辨證基礎。然而，由於臟腑的各自特點不同，以及發病的原因各異，從而決定了不同的辨證方法。其中值得一提的是，氣血與肝臟的關係十分重要，因肝主藏血，氣主疏泄，故肝病的證治規律應以氣血的病理變化爲蒿矢。且肝以血爲體，以氣爲用；肝主藏血，故肝得血而氣始柔，如肝不得血養，則肝氣無偶，勢必橫逆而爲病。識其理者，則養血以疏肝，用血以治氣；昧其理者，惟知破氣而不知養血，則肝病難癒矣。爲了說明問題起見，現將肝病的證治規律，逐一分述如下，以資臨牀參攷。



第一章 肝氣鬱結證治

肝主疏泄，氣以條達爲順，一有抑鬱，則氣鬱爲病。大凡肝病初起，在經在氣，故先見肝氣鬱結之證。
鬱結，是指氣機壅滯不利而言。戴思恭曾下了一個定義：“鬱者，結聚不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。”(《金匱鉤玄·六鬱》)肝臟本是生氣勃勃，主生主升，一旦氣機鬱結，就會使生、升失司，從而表現出肝氣鬱結的證候。
中醫有“五鬱”、“六鬱”等說，而與肝鬱的概念有別。《內經》分木、火、土、金、水五行之鬱，由於五行相因，五鬱先始於木鬱；朱丹溪立氣、血、濕、痰、火、食六鬱之論，然六鬱互變，也先始於氣鬱。因此，五鬱、六鬱與肝鬱，名雖有異，但實質上有其內在聯繫，故前人有“萬病不離於鬱，諸鬱皆屬於肝”之說。
正因爲肝爲多氣易鬱之臟，肝鬱先始於氣，所以，肝病的發病規律，不論是外來之邪，或內生之病(包括肝炎在內)，它首先表現的證候就是氣機不調達，疏泄失常的病證。現具體敘述如下：


----一、肝氣抑鬱----
癥狀：
胸脅發悶，甚則脹痛，不欲飲食，善太息，面色發青，神情默默，舌苔薄白，脈弦。
證候分析：肝氣鬱結，疏泄不利，則胸脅發悶與脹痛；肝氣鬱則使脾胃不和，故不欲飲食；氣鬱胸脘，故欲太息以伸其氣，氣得舒則脹悶減，反映於色，則面青；反映於神，則神情默默；反映於脈，則脈弦。
治法：
疏肝理氣解鬱。
方藥：柴胡疏肝湯。
柴胡12克、白芍6克、枳殼6克、茯苓10克、香附10克、鬱金10克
方義：
方中以柴胡疏肝，白芍平肝，兩藥結合，以治肝氣之鬱；枳殼利氣下行；鬱金、香附解鬱以開胸脘之滿；茯苓善治結氣而利三焦水濕。共奏疏肝理氣解鬱之功。

肝氣抑鬱，始於氣分，多見胸脅脹滿，甚則刺痛，時欲太息，苔白，脈弦等癥；因氣機鬱結，不達於四肢，從而表現四肢逆冷。《傷寒論》少陰篇：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所治“四肢厥氣”，明顯是陽鬱不伸之所致。李士材說：“此證雖四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沈微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷”。四逆散配伍嚴謹，深有法度，以枳實之降，散鬱熱而理脾滯；以柴胡之升，疏肝木而促陽邪外泄；輔以白芍酸收、甘草甘緩，於平調升降之中而寓酸甘化陰之法。藥取等量，不偏不倚，免矯枉過正之嫌。柴胡疏肝散，雖出自《景嶽全書》，但實是從四逆散中衍化而來。應當指出的是，肝氣鬱結而表現陽氣不得宣通，是臨牀上常見的情況，不要被“肢厥”假象所惑而誤認爲陽虛，他如面青，舌苔白，神情默默等氣鬱不伸之癥，皆有鑑別的意義。

【案例】
診得六脈舉之有似沈細，按之數大有力，察其面青肢冷，爪甲鮮紅。
此火極似水，真陽證也，暫擬四逆散一服，繼用大劑寒涼爲合法也。
春柴胡12克、赤芍6克、麩炒枳實3克、甘草3克。(《傷寒論語釋》)

【按語】
脈似沈細，面青肢冷，貌似陽虛，但脈按之數大有力，爪甲鮮紅，顯屬“真陽證”，然大別於“戴陽”、“格陽”之證，全從“面青肢冷”語出，乃陽鬱不伸故也。


----二、肝鬱挾痰----
癥狀：
眩暈，胸痹壅窒，咳痰，噯逆，舌苔厚膩，舌質或紅或淡，脈弦畧滑。
證候分析：
肝氣鬱滯，胸痹窒壅。氣鬱後脾失運化而痰生，痰濁上蒙清陽，故頭目眩暈。胃本主降濁，肝木犯胃，胃失和降，是以兼見噯氣或嘔逆。若從熱化，則苔厚膩而黃；若從寒化，則苔見厚膩白苔。脈弦滑，是肝鬱挾痰之明徵。
治法：
疏肝理氣化痰。
方藥：理鬱導痰湯。
柴胡10克、香附10克、青皮10克、白朮12克、天麻10克、半夏12克、茯苓15克、陳皮10克、甘草6克。
加減法：
兼熱者加竹瀝、薑汁、貝母；兼寒者加桂枝、細辛、生薑；肝風頭痛加鉤藤、菊花；中氣虛者加人蔘。
方義：
方中以柴胡、香附、青皮以疏肝理氣；以二陳湯和胃化痰。誠如葉天士所說：“痰多必理陽明”，“治痰須健中”，故加白朮以健運中州，中州健則運化水濕；加天麻以熄風緩暈，以恰合肝鬱痰阻病機。

【案例】
劉某，女，34歲，1976年8月初診。
主訴：
頭暈胸悶，太息心煩，咳痰短氣。情懷抑鬱，常忽忽不知所苦。
舌淡紅苔白膩，脈弦滑。
辨爲氣鬱挾痰之證，仿理鬱導痰湯加全瓜蔞9克、杏仁6克。
服藥3劑，心胸開朗；繼服12劑，病告痊癒。

【按語】
痰氣交阻，氣結痰凝，而阻礙氣機。論治着重疏肝理氣，佐以化痰。祗有肝鬱得伸，氣機調暢，痰自不凝，切不可見痰治痰，反生他變。

應當指出：權衡氣鬱與痰阻孰輕孰重，是治療肝鬱挾痰證很重要的一環。因治氣有疏氣、降氣、順氣、補氣之分，因氣鬱於肝，治宜疏氣爲主；治痰亦有化痰、滌痰、消痰之劑，因脾爲生痰之源，故治痰須健中。肝鬱挾痰之證，重點在疏肝理氣，佐以化痰。祗有氣順，方可濕自化而痰自消。


----三、肝鬱挾熱----
癥狀：
胸脅脹滿而痛，胃脘痞塞，噯氣、噯則少寬，口苦，咽乾，心煩目眩，舌質紅，苔黃白相兼，脈弦細而數。
證候分析：
肝氣鬱結，易挾熱而病。髙鼓峯指出：“氣不舒則鬱而爲熱。”其胸脅脹滿而痛，乃肝鬱之證；鬱而犯胃，則胃脘痞塞，噯氣、噯則少寬。挾熱則口苦、咽乾、心煩；木火上犯則目眩；濕熱兼見則苔黃白相兼；脈弦細而數，爲肝鬱化熱之象。
治法：
輕清宣泄。
方藥：加味四逆散。
柴胡10克、枳殼10克、白芍10克、甘草6克、炒山梔10克、菊花10克、桑葉10克。
方義：
肝鬱氣滯，有化熱化火之別，輕重之異。方中以四逆散疏肝宣通氣鬱；菊花、桑葉清宣鬱熱；山梔泄三焦鬱火，清胸膈懊憹煩熱。全方配伍，共奏輕清宣泄之效。

【案例】
王某，男，48歲，工人。
食慾疲乏，肝區疼痛一年餘，經傳染病院診爲：無黃疸性肝炎，屢用中西藥物治療，效果不顯。
就診時見：脅痛隱隱，脹悶，神疲乏力、動則尤甚，胃納不佳，眠可，便調。
舌色黯，苔根黃膩，脈弦細。
辨證爲：肝鬱化熱，入絡而瘀。治宜輕宣鬱熱，佐以通絡。方選加味四逆散，加殭蠶9克、絲瓜絡12克、佛手片6克、薏仁15克、榖麥芽各30克。
連服15劑，納榖轉佳。續服15劑，脅痛已瘥。守方加山藥、黃精爲丸，鞏固療效。半年後復查，病告痊癒。

【按語】
肝鬱化熱，仍以治鬱爲主，既不同於肝火燔灼之證，也有別於熱入血室之證，故宜輕透解鬱，勿蹈病輕藥重之非。本案病程雖達年餘，但鬱熱不除的矛盾不解。祗守輕泄，畧佐殭蠶、絲瓜絡，透中有通，故取效較著。


----四、肝鬱挾寒----
癥狀：
胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白潤，脈左關弦遲。
證候分析：
肝氣鬱滯，故胸脅脹痛；氣病及血，故右脅痞腫(腹診可見肝腫大)；肝不疏泄，故胃獃納差。舌淡苔白潤，說明傷陰之象不顯露。脈左關弦遲，左關候肝，弦主肝病，遲主寒凝，結合舌苔分析，可見氣鬱挾寒之證。
治法：
化解肝鬱，佐以溫通。
方藥：加味抑肝散。
當歸9克、川芎6克、桑鉤藤10克、柴胡9克、白朮9克、茯苓9克、法半夏9克、橘紅6克、炙甘草4.5克。水煎服。
方義：
本方係王肯堂《證治準繩》方，後人加入了半夏、橘紅。方中鉤藤平肝木，治手足拘攣；當歸養肝血，川芎疏氣血，與柴胡、甘草、鉤藤配伍，具有解肝鬱而達養血熄風之妙；茯苓、白朮消胃中之水飲；橘紅、半夏理氣化痰。諸藥和合。對肝陽不足，疏泄不及所致肝鬱挾寒諸癥，均有較好效果。

【案例】
宋某，女性，56歲。
自1956年起患慢性肝炎，肝區脹痛，肝功能不正常，肝大4-8厘米，十七年來屢治未效，於1972年8月來診。
切其脈左關浮弦，視其舌苔白潤……因投以加味抑肝散作湯用(即上方藥量)。
服藥27劑後，癥狀好轉，肝腫大縮小。又按原方續服20劑，肝功能恢復正常，肝臟已不腫大。(《岳美中醫案集》)

【按語】
加味抑肝散亦是從四逆散演變而成，與逍遙散有異曲同工之美。本方係逍遙散去生薑、薄荷，以川芎易白芍加鉤藤而成。因爲白芍微寒性陰而與陽虛有礙，故去而不用；加川芎活血行氣；後世加入半夏辛燥化痰，陳皮理氣。全方作用仍重在化解肝鬱，宜於肝鬱挾寒之證。其作用既與肝鬱脾虛血少的逍遙散證不同，也與肝寒氣滯的暖肝煎有別，臨牀應加以鑑別運用。
余曾遇一慢性肝炎患者夏某，工人，31歲，患慢性肝炎已達七年，肝腫大百治不除，屢用苦寒清熱解毒，活血化瘀諸法，愈治愈劇。診時見其伴有肢冷、納差、便溏，改投加味抑肝散，竟卅劑而告痊癒。


----五、肝鬱挾食----
癥狀：
胸脅脹滿疼痛，稍食則脹甚，伴有噯腐吞酸、噫食臭味、時欲吐，舌苔黃腐，脈弦滑。
證候分析：
“飲食自倍，腸胃乃傷”。肝鬱患者，多見脾胃運化不良，故稍進食即可停滯不化。肝鬱氣滯，氣滯則脾獃，脾獃而不運，是以胸脅滿痛，稍食即甚。挾食則噯腐吞酸，乾噫食臭；胃氣失於和降，故時欲作吐；苔黃腐爲食滯不化之證。脈弦滑爲氣鬱食滯之象。
治法：
疏肝理氣，消食導滯。
方藥：柴平湯加味。
柴胡10克、半夏10克、黃芩10克、甘草6克、厚朴10克、陳皮10克、蒼朮12克、生薑6克、焦楂麯各10克、黨蔘10克、大棗五枚。
方義：
柴平湯原載《內經拾遺方論》，用治溫瘧，一身痛重，寒多熱少，脈濡之癥。我們根據“瘧發少陽”，少陽多鬱，濕困脾運，停食而滯的病機，借用本方治療肝鬱挾食之癥，亦頗有療效。方中以小柴胡湯疏肝解鬱，和解表裏；用楂麯平胃散以消食導滯，對於脾虛不運，濕遏食停，頗切病機。尤其蒼朮燥濕醒脾，爲本方治療食停的關鍵，祗有氣機疏通，脾濕得運，則氣鬱食停之證纔得以解除。

【案例】
劉某，女，28歲，農民。
正值經行，與其夫爭吵，遂常欲嘆息，竟不顧行經，入水中作業，致使每次行經之際，先寒後熱，寒多熱少，有如瘧狀，伴脘腹脹痛，納呆倦怠，稍食則吞酸噯腐，經色清黑如水。
診脈濡，察苔厚膩。
遂透柴平湯加味，每月經行服3-5劑，兩月而瘥。

【按語】
本案先起於鬱，繼而脾濕不化，經行入水而寒濕外犯，頗切肝鬱挾食病機，投柴平湯獲效。


----六、肝鬱挾濕----
癥狀：
脅肋脹滿，四肢沈重，食慾不振，口膩不渴，時嘔噁，腹腫面黃，舌苔白膩，脈濡。
證候分析：
肝在一身之裏，氣鬱之後，則使脾運不化，濕從內生。因爲氣鬱，故脅肋脹滿；由於濕阻，則四肢沈重，口膩不渴。脾虛則腹腫面黃，食慾不振，胃失和降，則時時泛噁。
治法：
疏肝理脾，理氣化濕。
方藥：加減外臺茯苓飲。
黨蔘15克、茯苓15克、當歸10克、白芍10克、蒼白朮各10克、烏梅10克、木瓜10克、青皮10克、柴胡6克。
方義：
外臺茯苓飲原載《金匱要畧》，臨牀上經過加減變化，用治肝鬱挾濕之證。方中以蔘、茯、朮健脾化濕；歸、芍養血調肝；木瓜味酸斂肝之陰；柴胡疏利肝氣。此方補中有疏，斂中有泄，尤以柴胡用量較輕，以升發陽氣，從而能使鬱解濕除。
肝體陰用陽，喜條達而惡抑鬱，一旦肝木失於條達，肝氣鬱結，必然影響人體臟腑經絡而產生各種病癥，誠如朱丹溪所說：“氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉。”怫鬱可因七情過度傷肝所致，故前人有“鬱不離肝”之說。


小結
本章所討論的肝鬱，是指肝疏泄不及，鬱在本臟爲主。因肝病先始於氣分，故肝病而氣必鬱。儘管鬱不離肝，但因爲氣機阻滯，可進一步使諸鬱相互轉化，諸如前人所述：氣鬱則濕鬱，濕鬱則熱鬱，熱鬱則痰鬱，痰鬱則血鬱，血鬱則食鬱。但認識前人這種相因爲病的格局，宜當活看。因此，我們在敘述肝鬱的前提下，有所側重地對挾寒、挾熱、挾濕、挾痰、挾食等兼證，進行了辨證分析，證諸臨牀，還是有其實際意義的。
應當指出，辨治肝鬱要着重明氣血、辨虛實。趙羽皇曾說：“肝之所以鬱者，其說有二：一爲土虛不能生木也；一爲血少不能養肝。蓋肝爲木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛則脾土不升，而木因之鬱；陰血少，則木無少潤，而肝遂以枯。”(《刪補名醫方論》)這裏談的是肝疏泄不及致鬱之由。因此，我們不能以逍遙散“一方治木鬱而諸鬱可解”爲定法，應當辨證入微，隨證立方，纔是善治之法。