心臟瓣膜病

一、什麼是心臟瓣膜病 ？

由於心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及乳頭肌)的炎症引起的結構毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質沉著或者先天發育畸形，為心臟瓣膜病。最常受累的瓣膜為二類瓣，其次為主動脈瓣。本病多發生於20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風濕熱史。

由於心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及乳頭肌)的炎症引起的結構毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質沉著或者先天發育畸形，為心臟瓣膜病。最常受累的瓣膜為二類瓣，其次為主動脈瓣。本病多發生於20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風濕熱史。在此僅闡述二尖瓣和主動脈瓣病變。

【心臟瓣膜病診斷要點】

(一)二尖瓣狹窄：

1左心房代償期：可無症狀。 2左房失代償期：由於肺瘀血可引起勞力性氣促伴咳嗽、咯血。 3右心受累期：體循環瘀血，肝臟大而有壓痛，頸靜脈怒張，浮腫，腹水，尿少。 4二尖瓣面容(顴赤唇紺)，心尖區可觸及舒張期震顫，可聞及舒張動後更清楚，第一心音亢進，可聞及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂，有時該區可聞及舒張早期吹風樣雜音(Graham-Steell雜音)。 5輔助檢查：

(1)X線檢查：左心房擴大(右前斜位吞鋇透視，可見食管壓跡，肺動脈段突出，心影呈梨形，肺門陰影增大、增濃。(2)心電圖檢查：“二尖瓣刑P波”即P波增寬有切凹；右室肥厚伴勞損，常見Pavl>1.0mV，RavR.0.5mV。

(二)二尖瓣關閉不全：

1代償期可無症狀，當左心衰竭時可有心悸、氣促、乏力等。 2心界向左擴大；心尖區可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音，常向腋下或背部傳導；可聞及第三心音；肺動脈瓣區第二心音亢進。 3輔助檢查：

(1)X線檢查：左心房、左心室擴大，肺動脈段突出。 (2)心電圖檢查：左房增大及左室肥厚、勞損。 (3)超聲心動圖檢查：左房左室增大時，M型圖可測出。

(三)主動脈瓣關閉不全：1早期無症狀，或有心前區不適或頭部動脈搏動感；晚期可出現左心衰竭症狀，急性重症患者有胸痛。 2毅面蒼白，心尖捕動向左下移位，呈抬舉性，心濁音界增大呈靴形，主動脈瓣區及胸骨左緣第3～4肋間可聞有舒張期、高音調、遞減型哈氣樣雜音，向心尖部傳導；心尖區可聞及低調柔和的舒張中期雜音(Austin-Flint雜音)；舒張壓下降，脈壓增大，可出現周圍血管徵，如水沖脈、槍擊音、毛細血管捕動及Durozicr徵。 3輔助檢查：

(1)X線檢查：左心室擴大伴升主動脈屈曲、延長，形如靴狀；透視可見主動脈埔動增強和左室捕支配合呈“搖椅式”搏動。 (2)心電圖檢查：電軸左偏，左室肥厚伴勞損。 (3)超聲心動圖檢查：對確診關閉不全及病因很有幫助。

(四)主動脈瓣狹窄：

1輕者可無症狀，輕重者有呼吸困難、疲乏，甚至出現心絞痛、眩暈或黑蒙等表現。 2主動脈瓣區有一響亮而粗糙的收縮期雜音，並向頸部和心尖部傳導。老年患者，該雜音常為高調帶樂性而且在心尖部最響亮；有收縮期震顫，主動脈瓣區第二心音減弱，脈搏細弱，收縮壓降低，脈壓變小。 3輔動檢查：

(1)X線檢查：升主動脈根部常呈狹窄後擴張，重度狹窄幾乎都有主動脈瓣鈣化、左心室擴大。 (2)心電圖檢查：左室肥厚伴勞損，有時左房增大。 (3)超聲心功圖檢查：主動脈瓣開放幅度減低(〈1.5cm)，開放速度減慢，左心室壁增厚，主動脈壁可能增厚、上升和下降速度減慢。 (4)心導管術：對鑑別中、重度狹窄有極大準確度。

二、心臟瓣膜衰壞的原因

心臟瓣膜病在世界各地均屬多發病，造成心臟瓣膜衰壞的原因包括：風濕性心肌病、冠狀動脈硬化性心髒病、先天性心髒病、感染及外傷等。據分析，在我國人群死亡原因中，心血管病已佔首位。我國成人風濕性心臟瓣膜病的發病率為2.34‰－2.72‰，

按10億人口估算，成年風濕性心臟瓣膜病患者約150萬人。因瓣膜病變嚴重可能需要實施人造心臟瓣膜替換手術的病人，大約20萬例，這些病人多數為青壯年，如不能及時手術換瓣，將對社會造成不可估量的損失。

三、心臟瓣膜的常見病變

常見的病變略略有以下幾種：

1、二尖瓣狹窄：如果瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下損壞，可爭取行閉式擴張術或直視成形術。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，則需要實行瓣膜替換手術。

2、二尖瓣關閉不全：二尖瓣瓣環擴大或交界部局限的瓣葉捲曲者，可以爭取實施直視成形手術。瓣葉穿孔、腱索斷裂等、若成形手術難以完全矯正或成形手術失敗，宜實施二尖瓣替換手術。二尖瓣狹窄合併二尖瓣關閉不全，大多數需要換瓣。

3、三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術。只有病變嚴重時才實施瓣膜替換手術。

4、主動脈瓣狹窄：先天性主動脈瓣狹窄常可在青少年時期實施直視切開手術，中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎上鈣化所致。需要實施主動脈瓣替換手術。

5、主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全可由瓣環擴大、瓣葉撕裂穿孔、捲曲或脫垂等引起。通常應實施瓣膜替換手術。只有主動脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術。

6、肺動脈瓣病變：多為先天性畸形，很少需要換瓣，常需實施帶瓣管道右心室－肺動脈轉流術。

人造心臟瓣膜替換手術的相對禁忌症：風濕活動未被控製或控制不足3個月；心力衰竭合併心肌缺血損壞者如主動脈瓣狹窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍爭取手術。肝、腎功能或全身情況太差而不能經受手術的患者。細菌性心內膜炎病人已出現敗血症並多處感染者不宜手術。

四、心臟瓣膜病各種療法

人造心臟瓣膜替換手術的適應證主要根據病人心臟瓣膜的損壞程度。凡是瓣膜病變嚴重又無法做成形手術的患者，只要全身情況允許都應爭取實施瓣膜替換手術。病人的年齡沒有絕對限制

(一)代償期治療：

1保持和改善心臟功能，避免心臟負擔過重，但要動靜結合；注意預防並發症；飲食宜清淡。 2防治鏈球菌感染和風濕活動。

(二)失代償期治療：積極治療心功能不全，及時發現風濕活動和並發症，並給予治療。

(三)手術治療：

1二尖瓣分離術：

(1)適應證：①以二尖瓣狹窄為主而無明顯二尖瓣關閉不全或主動脈瓣關閉不全者；②年齡最好在20?45歲；③心功能在Ⅱ～Ⅲ級；④二尖瓣狹窄出現急性肺水腫或大咯血，內科治療無效者；⑤合併妊娠尚需手術者，以妊娠5～6月內最適宜。 (2)禁忌證：①有風濕活動；②有亞急性感染性心風膜炎；③聯合瓣膜病變；④全身情況差不能耐受手術者。 2人工瓣膜替換術：適於二尖瓣狹窄合併關閉不全或聯合瓣膜病變。

(四)中醫治療：

1心脈瘀阻：頭暈乏力，心悸怔忡，咳嗽咯血，或見心痛，丙顴紫紅，唇甲舌質青紫，脈細數或結代。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯加減。 2氣血兩虧：心悸氣促，煩躁乏力，面色蒼白或萎黃，舌胖嫩，脈細數。治法：益氣養血。方藥：歸脾湯加減。 3心腎陽虛：心悸，浮腫，咳嗽喘急，面色晦暗，手足不溫，舌淡、苔薄，脈結代或沉細而數。治法：溫陽利水。方藥：真武湯。

(五)針炙治療：

1體針：取內關、間使、心俞、足三里、三陰交。心血瘀阻配神門、通裡、血海；氣血雙虧配脾俞、胃俞、公孫；心腎陽虛配腎俞、命門、關元、太谿；水腫配腎俞、水分、陰陵泉、复溜；噁心、哎吐者配中脘、氣海、公孫。 2炙法：心俞、厥陰俞、脾俞、中脘、神門。艾條懸炙法。 3耳針：取神門、心、肺、內分泌、皮質下、腎上腺、交感。每次一側選2穴，雙側交替使用，留針15min，心衰期每日1次，好轉後隔日或1週1次。 4電針：取內關、公孫、郄門、三陰交。 5穴位注射：取內關、郄門、間使、少海、心俞、足三里、三陰交。用複方當歸液加5%葡萄糖水稀釋、維生素B12針500μｇ或丹參注射液，每穴注入0.5～1ml，每次選2～3穴。隔日1次。

(六)氣功療法：參見慢性支氣管炎。

(七)單驗方：

1茯神15ｇ，炒棗仁9ｇ，硃砂黃連各3ｇ，水煎服。適用於心悸、怔忡。 2瓜蔞30ｇ、薤白12ｇ、半夏9ｇ，水煎服。適用於心腎陽虛型。 3黃芪20ｇ，丹參、鬱金、當歸各9ｇ，水煎服。適用於心脈瘀阻型。