第五章 肝風證治

肝風係指內風而言。其發生原因：[1]陽氣有餘所變，如葉天士說：“內風乃身中陽氣變動。”[2]是由肝火發展而來，王旭高說：“內風多從火出”。因爲肝爲風木之臟，主動主升，故在肝病過程中，凡是抽搐、震顫、眩暈等動象，都與肝風有關。現將肝風證治，概述如下：


----一、肝火動風----

“內風多從火出”，火乃氣鬱而變，故風雖由火生，實從氣鬱而化，故始於氣分，繼則傳營入血，產生種種病變。

--------(一)氣熱風動--------
癥狀：
高熱汗出，口渴欲飲冷，手足瘈瘲，或頸項強直，舌苔黃燥，脈弦滑數有力。
證候分析：
由於陽明熱盛，引動肝風而發。陽明有熱則汗出高熱，口渴飲冷，舌苔黃燥；肝風內動，則手足瘈瘲，頸項強直，而脈弦滑有力。
治法：
清熱生津，涼肝熄風。
方藥：加減白虎湯。
生石膏30克、知母12克、甘草6克、粳米10克、生地12克、玄蔘12克、麥冬20克、羚羊粉1克(另沖)、杭菊花炭10克、丹皮10克。
方義：
用白虎湯清陽明無形之氣熱；加生地、玄蔘、麥冬生陰液以制陽光；加羚羊、菊花炭、白芍、丹皮平肝熄風以治拘急之證。

【案例】
李兒，
甫週歲而患溫病，由於誤服剛燥之劑，繼發高熱，汗出不退，口渴心煩，四肢抽搐，且不時昏絕。
脈弦滑而數，舌質紅絳，而苔則薄黃燥。
辨證爲溫熱襲於氣分，陽明熱盛，灼津耗液，而引動內風之證。治當清熱滋液，平肝熄風爲法。方用：
生石膏30克、知母10克、玄蔘10克、生地10克、甘草6克、白芍10克、羚羊角粉2克(沖服)、生龍骨12克、牡蠣12克、麥冬12克、竹葉6克。
此方服一劑而熱退大半，又服一劑而熱不發，抽搐止。乃以五汁飲意調理而安。

【按語】
氣熱動風，清氣分之熱是爲主法；熱盛傷陰，故必滋液；風動而搐不止，平肝即可以熄風。是案投效，可資證明。

--------(二)營熱風動--------
癥狀：
身熱晡甚，口渴而不欲飲，煩躁，兩目上視，手足瘈瘲，頸項強直，甚則角弓反張，舌紅絳無苔，脈弦細而數。
證候分析：肝藏血主動，心主血屬營，熱入心營，傷及肝血，可見動風之證。心營熱盛，故身熱夜甚，口反不渴；邪擾心包，故心煩燥擾，甚則譫語、狂躁；肝熱生風，血不養筋，故筋急而動風，兩目上視，頸項強直，角弓反張；舌紅絳少苔，脈細數，皆心營熱盛，肝熱傷陰之徵。
治則：
清營透熱，涼肝熄風。
方藥：清營湯加減。
犀角粉3克(另沖)、細生地15克、玄蔘10克、竹葉心12克、麥冬心10克、黃連6克、銀花10克、連翹心10克、鉤藤6克、羚羊角粉1克(另沖)、丹皮10克。
方義：
犀角鹹寒，清心營之熱；配生地、玄蔘、麥冬、丹蔘(輸入者註：“清營湯”原方中有丹蔘，但上面所提及的“清營湯加減”中卻無丹蔘，此處是原書的疑問之處)以養陰，甘寒、鹹寒併用，養營陰而清營熱；黃連苦寒清心瀉火；銀花、連翹、竹葉輕清透泄，宣透氣機，使營分熱邪有外達之機。營熱得除，肝熱可清；營陰得復，肝陰亦充。加入羚羊清肝熱；丹皮涼肝血；鉤藤平肝風，是以有清營熱，熄肝風之效。

【案例】
抗日戰爭時，予僻處山巖。一日傍晚，有彭名少婦來請出診曰：病孩驚厥已三日，音啞鼻扇不知人，遂與同往。
至則見病孩僵臥牀上，目正圓，青筋暴露，舌上無津、乾縮，皮膚亢熯，鬱熱蒸蒸。詢知發熱八九日，三日前狂譫，續變暈厥，
診脈弦勁。
予曰：熱入心包，風陽上巔，心腦遭震撼，液爲火蝕，竅爲邪閉，病已瀕險。擬方潤液救津，撤熱散結，寧心透絡，回甦醒竅。
用鮮生地一兩，玄蔘心四錢、連翹心、連心麥冬各三錢、蓮子青心七分、捲心竹葉四十片、苦百合四錢、犀角八分磨沖，沖服。鮮蘆葦莖三兩，煮水煎藥，分兩次化服至寶丹一粒。當晚一劑，明日晨午一劑。
下午復診，病無進退。詢知多日未大便，
仍用煎劑，改至寶丹一粒爲紫雪散二錢，二次化服。
越日再診，得大便一次，皮膚微似汗，眼活動，半有知覺，惟不語，
仍以前藥，再化服至寶丹一粒，
翌日厥回神清，知呼飲，
後以清宮、清絡、生脈、復脈加減痊癒。(《冉雪峰醫案》)

【按語】
本案熱入心包，風陽上巔，手厥陰心包與足厥陰肝同病。治從清營涼血入手，佐百合、蘆根以清熱養心安神；配至寶丹、紫雪散交叉互用，開竅醒神，是以獲效如響。

吳鞠通治大人暑癇，言其病理爲“熱初入營，肝風內動”；論其治法，守清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角。畢竟營爲血中之氣，營熱必波及血熱，亦可出現血熱風動，或使病情加重。

--------(三)血熱風動--------
癥狀：
壯熱神昏，頭暈眼痛，手足抽搐，頸項強直，角弓反張，甚則四肢厥逆，吐血衄血，全身汎起紅斑，舌乾絳，脈弦數。
證候分析：
血不養氣，陰不潛陽，皆可致氣動爲火，陽動風旋。氣血皆熱，迫血妄行，是以週身壯熱，又見吐血、衄血、紅斑等癥；熱蒸頭目，故頭脹痛；肝風隨陽而動，是以手足抽搐，頸項強直，角弓反張；正邪相爭，陽氣鬱閉不達於四末，故四肢厥逆；舌乾而絳，脈弦而細數，乃肝家血熱傷陰之徵。
治法：
涼肝熄風，鎮肝潛陽。
方藥：犀角地黃湯加味。
犀角9克、生地12克、丹皮10克、白芍10克、甘草6克、玄蔘15克、竹葉6克、麥冬10克、紫草6克、石決明30克。
方義：
本方以犀角地黃湯涼血止血，養陰平肝；加玄蔘、紫草以消斑毒；竹葉清虛熱；麥冬養心肺之陰；石決明鎮肝以潛陽。

【按語】
本證重點是血熱。古人云：“治風先治血，血行風自滅。”但對於血熱動風者，則宜遵照“治風先涼血，血涼風自滅”原則。因此，治療重點在清肝涼血。本證較營熱動風有別：營熱動風乃營陰之虛，致營熱而風動，虛實夾雜；本證乃肝經血分實熱，以火盛爲讎。兩者宜加以鑑別。
“風性則動”，凡動象皆由於風，故《內經》有“諸風掉眩，皆屬於肝”之論。在肝病過程中，“內風都由火出”，所以因肝火而生風者，頗爲多見，其辨治宜分清在氣、傷營、入血的不同變化，而予以恰當治療。


----二、肝陽上亢----

“陽亢之本，緣於水虧”。在肝病過程中，因水虧不能涵木，或肝臟體陰不足，導致肝陽上亢，本虛標實，急則治標，以平亢陽之急。其證治規律有如下幾種：

--------(一)風陽上冒--------
癥狀：
頭目昏眩，手足抽搐，或頭痛不止，猝然倒地等。
證候分析：
肝熱亢盛，臟陰被耗，肝陽升動莫制，直冒巔頂，神明被擾，從而頭目昏眩，疼痛不止，甚則猝然跌倒，兩手足抽搐。
治法：
熄風和陽。
方藥：熄風和陽湯。
石決明30克、珍珠母30克、鉤藤10克、生地黃15克、羚羊角粉2克(另沖)、桑葉10克、菊花10克、丹皮10克、白蒺藜10克、白芍10克、牛膝10克。
加減法：
脈弦、頭脹、耳鳴、顴熱，去羚羊、菊花、鉤藤，加石斛、茯苓、夏枯草；神昏譫語去生地，加犀角、黃連、菖蒲、鬱金；兼痰加膽星、竹瀝。
方義：
方中用羚羊、菊花清肝；鉤藤、桑葉、蒺藜熄風平肝和陽；珍珠母、石決明介類潛陽；生地滋陰涼血；丹皮涼肝；白芍平肝；牛膝有潛陽下行之功。合用則養肝體。

--------(二)水不涵木，下虛上實--------
癥狀：
頭暈，耳鳴，或口眼喎斜，舌蹇語澀，如身在雲中，或兼肉瞤，肢麻，下肢痿軟無力，足廢不能行。
證候分析：
肝賴腎水涵養，纔能遽其生生不息之機。腎精虧損，肝失所養，則使肝陽上亢，虛風內動上犯空竅而成下虛上實之勢。上實，則風陽鼓動，見頭旋耳鳴，煩躁不寐，肢麻，汗泄，甚則昏暈，口眼喎斜等癥；下虛，則腎精虧乏，肝陰併耗，見腰膝痠軟，步履如懸，遺精，帶下，舌紅，脈細數或弦數。
治法：
厚味填下，介類潛上。
方藥：熄風潛陽湯。
熟地12克、龜板15克、牡蠣15克、山萸肉10克、五味子10克、茯神12克、磁石15克、青鹽10克、懷牛膝15克、女貞子15克、玄蔘15克、菊花15克。
加減法：
若兼遺精或帶下，則去磁石、青鹽、牛膝，加芡實、蓮肉、金櫻子；胃虛不納，則去萸肉、磁石，加人蔘、紫石英。
方義：
葉天士說：“身中陽化內風，非發散可解，非沈寒可清，與大氣火風迥異。”(《臨證指南醫案》)厚味填下，意在兩補肝腎以實下。方中以熟地、萸肉、五味、龜板、玄蔘、女貞等品是也；介類潛上，意在重鎮潛陽以熄風，牡蠣、磁石是也；牛膝補精強足，引血下行；青鹽味鹹，導龍入海；茯神交通心神；菊花輕清以祛頭風，從而又免陰藥獃滯之弊，達交通上下之效。

--------(三)陰虛陽亢--------
癥狀：
頭目眩暈，或者頭目脹痛，滿面潮紅，耳鳴，目澀，口渴，心煩少寐，下肢無力，脈弦滑或洪大，舌紅少苔。
證候分析：
陰不潛陽，陽亢於上，故見頭目眩暈，或者脹痛；腎開竅於耳，肝開竅於目，肝腎陰虛而陽氣上盛，故見耳鳴目澀；心煩少寐，爲水火不濟之象；口渴爲津傷；下肢無力，是陰精失於下；脈洪大，舌紅少苔，亦爲陰虛陽亢之候。
治法：
滋陰潛陽。
方藥：滋陰潛陽湯。
石決明30克、珍珠母30克、生牡蠣15克、生龍骨15克、龜板10克、白芍10克、生地10克、丹皮10克、玄蔘10克、牛膝10克、益母草15克。
方義：
石決明、珍珠母滋陰氣潛陽下行；生龍骨、生牡蠣鎮靜安神，導陽下潛；龜板、生地大滋陰精以制陽；丹皮、白芍平肝以涼血；牛膝引藥下行，導陽入陰；玄蔘以滋腎水，且清浮遊之虛火；益母草、牛膝引藥下行，導陽入陰(輸入者註：此處原書文句疑有錯誤)。

【案例一】
左脈弦，
氣撐至咽，心中憒憒，不知何由。
乃陰耗陽亢之象。議養肝之體，清肝之用。
九孔石決明一具、鉤藤一兩、橘紅一錢、抱木茯神三錢、生地三錢、羚羊角粉八分、桑葉一錢五分、甘菊花一錢。(《臨證指南醫案》)

【案例二】
某，24歲。
暈厥，煩勞即發。
此水虧不能涵木，厥陽化風鼓動；煩勞陽升，病斯發矣。據述幼年即然，藥餌恐難杜絕。
熟地四兩、龜板三兩、牡蠣三兩、天冬一兩五錢、萸肉二兩、五味子一兩、茯神二兩、牛膝一兩五錢、遠志七錢、靈磁石一兩。(《臨證指南醫案·眩暈》)

【案例三】
天津于氏所娶新婦，過門旬餘，忽然頭痛。醫者疑其受風，投以發表之劑，其疼陡劇，號呼不止。延余爲之診視，
其脈弦硬而長，左部尤甚，
知其肝膽之火上衝過甚也。遂投以鎮肝熄風湯，加龍膽草三錢，以瀉肝膽之火。
一劑病癒強半，又服二劑，頭已不疼，脈象仍然有力。
遂去龍膽草，加生地黃六錢。
又服數劑，脈象如常，遂將藥停服。(《醫學衷中參西錄》)

【按語】
案一病屬肝風，陰耗不滋，陽亢已急，故重在涼肝熄風以和陽，以羚羊、鉤藤、桑葉、菊花，輕宣涼肝；配生地養陰；茯神、橘紅理氣化痰。
案二證名暈厥，陰虛於下，陽亢於上，虛實參半，上實下虛，滋陰培肝腎以填其下，平肝降逆以治其上，法從涼潤，使“龍雷寧，則水源生矣”。
案三以“脈弦硬而長，左部尤甚”爲辨證要目，診爲“肝膽之火上衝過甚”，以鎮肝熄風而效。
由此可見，同屬肝陽上亢，但治法有別。

肝病過程中，肝陽上亢者，多不離熄風和陽、熄風潛陽、滋陰潛陽、鎮肝熄風四法。
肝風初起，風陽上冒，見有衝激之象，多用熄風和陽法；
若病情進一步發展，熄風和陽不效，肝陰已傷，則宜熄風潛陽；
若陰虛與陽亢，標本俱急，又宜滋陰潛陽，標本同治；
若肝陽上亢急劇，肝火之證明顯，又宜鎮肝熄風。
這裏要權衡陰虛與陽亢的孰輕孰重，初期側重於潛陽；後期側重於滋陰。所以如此治法，陽亢急劇，治宜平肝潛陽；陽亢不急，滋陰即是治本。


----三、陰虛風動----

肝臟體陰不足，或水不涵木，以虛爲主，風由虛致，諸如血虛而肝體不柔，陰虛而陽上擾等證。其證治特點是：

--------(一)血虛風動--------
癥狀：
頭昏耳鳴，目澀畏光，偏枯在左，脈左緩大，或四肢經絡牽掣，或麻木不仁。
證候分析：
肝臟體陰不足，陰血虧乏，血虛不能上榮於目，故目澀畏光，視物昏花；肝血不能上滋，陽氣發動，故頭暈耳鳴；血虛不能榮筋濡骨，內風襲絡，故肢體偏枯在左，脈左緩大，或甚則經絡牽掣，麻木不仁。
治法：
養肝熄風。
方藥：養血熄風湯。
製首烏15克、枸杞子10克、當歸12克、三角胡麻10克、天麻12克、甘菊15克、石斛12克、懷牛膝15克、小黑荳衣15克。
方義：
方中以枸杞、首烏、當歸、小胡麻養血和肝；天麻、菊花、穭荳衣平息內風；石斛滋陽明津液以養四末；牛膝強足補筋兼療腰痛，並制內風升動。對血虛風動，半身不遂具有養肝和血之妙。

【案例】
錢，
偏枯在左，血虛不養筋骨，內風襲絡，脈左緩大。
製首烏四兩烘、枸杞去蒂二兩、歸身二兩(用獨枝者去梢)、懷牛膝二兩(煎汁)、明天麻二兩(面煨)、三焦胡麻二兩(打碎水洗十次，烘)、甘菊三兩(水煎汁)、川石斛四兩(水煎汁)、小黑荳衣四兩(煎汁)，用石膏加蜜丸極細，每服四錢滾水下。(《臨證指南醫案·中風》)

【按語】
“旁走者，血虛爲多”。肝風旁走四肢，以肝血不足爲多。因肝藏血，血虛不能濡養經脈筋骨，是以經絡牽掣，甚則麻木不仁。本案即爲血虛風動，故投養血熄風之藥而有效。

--------(二)陰虛風動--------
癥狀：
頭目眩暈，心煩不得臥，筋脈拘急，手指蠕動，舌絳苔少，脈細數。
證候分析：
熱邪久羈，灼傷真陰，陰不潛陽，則頭目眩暈；血虛之甚，陰血不能養筋，故筋脈拘急，手足蠕動。夫心腎水火之相交，雖賴脾氣爲樞，然腎水上濟於心，而亦賴肝木爲之媒。今肝陰不足，腎水虧而心火亢，致心腎不能交濟，是以心煩不得臥。舌絳苔少，脈細數，皆爲火旺陰傷之徵。
治法：
滋陰熄風，平肝潛陽。
方藥：阿膠雞子黃湯加減。
阿膠9克(另烊化)、雞子黃2個(另沖)、白芍15克、生地15克、炙甘草6克、石決明10克、牡蠣12克、茯神10克、鉤藤10克(後下)、絡石藤12克。
方義：
方中以阿膠、雞子黃填補真陰；白芍、甘草酸甘化陰；石決明、牡蠣鎮肝潛陽；茯苓安心寧神；鉤藤、絡石藤利關節、熄肝風；生地養陰涼血。全方配伍，具有滋陰潛陽，平肝熄風之效。

【案例】
鄭某，男，56歲。
身體魁梧，面如赤丹，素以體健自豪。一日手搓乾辣椒，辣氣沖鼻，頓感頭目眩暈，心裏非常難受。從此生病，夜間少寐，心煩，耳鳴，頭暈，心中憺憺作悸。
脈弦以直，舌紅少苔。
辨爲陰虛於下，陽亢於上，手足厥陰風火交熾之證。爲疏：
生地15克、麥冬30克、炙甘草10克、阿膠10克、生白芍15克、龜板10克、鱉甲12克、牡蠣20克、石決明30克。
此方連服六劑而病情減輕，頭暈與心悸顯著好轉。又服六劑基本告癒，後以他方鞏固。

【按語】
本案病本乃陰虛於下，其標爲陽亢於上，本虛標實，虛多邪少，故治宜標本兼顧。一面用加減復脈湯滋陰填下，一面用牡蠣、石決明、龜板、鱉甲平肝陽之亢，是以再診即基本告癒。

--------(三)陰脫風動--------
癥狀：
神倦瘈瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢。
證候分析：
本證爲肝腎陰竭，水不涵木，筋脈無津液精血以充養，虛風時動，故神倦瘈瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫。
治法：
救陰熄風。
方藥：大定風珠。
白芍18克、阿膠10克(另烊化)、生龜板15克、乾地黃18克、麻仁6克、五味子6克、生牡蠣12克、麥冬18克(去心)、炙甘草12克、雞子黃2枚(後入藥汁搗勻)，生鱉甲15克。
加減法：
氣虛而喘者加人蔘；自汗加龍骨、人蔘、小麥；心悸，加茯神、人蔘、小麥。
方義：
方中以雞子黃、阿膠滋陰養液以熄內風；輔以地黃、麥冬、白芍滋陰柔肝；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽；炙甘草、五味子酸甘化陰；麻仁滋脾潤燥。諸藥合用，具有滋液填陰，柔肝熄風之效。若兼見氣微作喘，而肺氣虛而不斂，急加人蔘以益氣保元；若兼自汗，是氣虛不能固表，將成陰陽兩脫之勢，急加龍骨、人蔘、小麥以益氣斂汗固脫；若兼見心悸不安，係心之氣陰兩傷所致，則加人蔘、五味子(輸入者註：根據前文，此處“五味子”應爲“茯神”)、小麥益氣而養心。

【案例】
閻學生，12歲。
溫病高熱之後，而陰液因之大傷，髮脫肉消，神倦瘈瘲，且時時汎呃，不欲飲食，
脈弦細而舌紅。
辨爲陰液枯竭，肝木失涵，虛風內動，亟防其脫。乃疏：
炙甘草12克、西洋蔘6克、生地12克、麥冬15克、五味子3克、白芍10克、龜板10克、鱉甲12克、牡蠣5克、火麻仁6克。
此方加減進退，服至30餘劑而病方逐漸轉安。比及下牀，兩腿着地，而振振欲擗地，洵屬溫病傷陰之重證也。

【按語】
此證之瘈瘲，乃陰液大傷，虛風內動之象，1切不可用羚羊、鉤藤等藥而使氣陰反脫也。

陰虛生風，風由虛致，治法較陽亢者迥然有別。陽亢生風，要陽亢程度而採取平肝潛陽之法，其中雖然也要兼顧培陰，但畢竟是邪多虛少。如熄風和陽重在涼肝熄風；熄風潛陽法應用之證，雖然也有陰傷之象，但陰傷並不嚴重，故仍以潛陽爲目的。
陰虛生風，則視其陰虛程度，而採取培補肝腎之陰爲大法。
如黃連阿膠雞子黃湯，則重在阿膠、雞子黃血肉有情之品，質重味厚，育陰熄風，增液潤急；至於平肝熄風之品則僅爲佐使。
大定風珠則用於陰虛風動，邪已去八九，真陰反存一二，是純虛無實之證，故重在味厚滋補以滋陰養液，從而填補欲竭之真陰，潛攝未盡之浮陽，平息內動之虛風，務使陽安其位，病情纔有轉機。
加味赤石脂禹餘糧湯，用於陰脫陽越，此時陰陽俱已告困，虛風內動，故從仲景桃花湯遼少陰陽虛的基礎上，一變而爲少陰液虧風動，陰陽兩補之方。
至於血虛生風，旁走四肢，捨補肝養血，則無恰當治法。於此可見，肝腎陰虛，虛風內動證治之各異。
值得提出的是，俞根初在《通俗傷寒論》中談到“陰下竭，陽上厥”一證的病理及證治規律，很可借鑑。他認爲：腎中真陽寄於命門，命門又爲精室之門，前通外腎，後通督脈，祗要在腎任陰虛的情況下，陽就會無所依附而外越，任陰不足，沖氣失納而上衝，故有“陰下竭，陽上厥”之證。治療“欲潛其陽以定厥，必先滋其陰以鎮沖”，創坎氣潛龍湯爲治，處方是：坎氣(初生臍帶)、龍齒、珍珠母、白芍、生地、牡蠣、磁硃丸、白薇。妙用白芍、白薇，一在斂肝和營，一爲納沖滋任，頗具巧思。


----四、肝風挾痰----

肝病過程中，因木燥火生，火生風起，更兼脾虛不化水榖精微而生痰濁，痰濁又爲風陽煽動，則痰激火生，火生風煽，交熾爲患，諸證頻起。

--------(一)風痰交熾--------
癥狀：
頭眩目暈(輸入者註：“頭眩目暈”應爲“頭暈目眩”)，呃逆清水，胸痹窒塞，神煩不寐，肢麻，納少痰多，甚則癲狂昏仆，脈弦滑，舌紅苔黃膩。
證候分析：
“諸風掉眩，皆屬於肝”，“無痰不眩，無火不暈”。風火夾痰交熾爲患，故頭目眩暈、肢麻；擾胃則呃逆清水；擾神則神煩不寐；擾脾則納少痰多；阻滯胸膈，故胸痹窒塞；痰火迷神，故見癲狂昏仆。脈弦滑，舌紅苔黃膩，爲痰火之徵。
治法：
祛風化痰，佐以清熱降火。
方藥：二陳湯加味。
法半夏12克、膽南星10克、橘紅12克、茯苓15克、天竺黃10克、甘草3克、鉤藤15克(後下)、石菖蒲10克、天麻15克、黃連10克。
方義：
方中以二陳湯燥濕化痰；天竺黃、菖蒲、膽南星以清化熱痰；天麻、鉤藤以平肝風；黃連清熱瀉火，使痰火降而風自熄。

【案例】
曾治皇城峪一煤礦主人，痰火內發，動風上擾。
證見頭目眩暈，舌蹇難言，血壓升高，面紅如醉，痰涎壅盛，
脈弦滑且數，舌(輸入者註：此處“舌”應爲“苔”)黃膩而厚。
遂用：
竹茹15克、膽星10克、半夏10克、黃連10克、膽草10克、羚羊角粉1克、橘紅10克、天麻10克、鉤藤10克、牛膝10克、益母草10克、茯苓10克。
服三劑頭暈輕而欲睡，談說變易。視其舌苔變薄，
乃於前方又加白芍12克、當歸10克，減去羚羊、膽草，
服六劑而逐漸康復。

【按語】
本案以頭目眩暈，舌蹇難言，面紅如醉，脈弦滑且數爲辨證眼目，知爲痰火內發，動風上擾所致。首診時，先用黃連溫膽湯加平肝之羚羊、鉤藤；熄風之天麻；活血降壓之牛膝、益母草；苦寒瀉火之龍膽，藥後即見效機。再診則去羚羊、膽草，而加入白芍養陰護肝。可見，臨證須知隨證應變，纔能法活機圓。

應當指出的是，痰火風交熾，多本虛標實，一般宜先治其標，以瀉火開痰，佐以祛風之藥。臨牀上要注意“二忌三宜”。
“二忌”是：一忌劫燥化痰，免傷陰致變；二忌酸澀收斂，免斂邪爲患。
“三宜”是：一宜理陽明，葉天士說：“痰多必理陽明”，理陽明重在和胃化痰，藥如竹瀝、薑汁、菖蒲、橘紅，可隨證加入；二宜扶太陰，虛則扶脾，“脾爲生痰之源”，脾升則痰自化，風自熄，若中虛可佐入人蔘，或兼服外臺茯苓飲；三宜鹹苦甘涼，佐微酸辛，鹹苦酸甘，益陰瀉火，以柔濟剛，辛味雖陽，以其能通散，助金而制木。
用藥在“三宜”中權變，可收良好效果。
但畢竟肝風挾痰，要平肝熄風與化痰相配伍。是以本法與運脾燥濕熄風的半夏白朮天麻湯有別。

--------(二)肝腎陰虛，風痰內擾--------
癥狀：
頭暈頭痛，耳鳴目眩，舌強不能言，足廢不能履，口乾不能飲，苔膩，脈弦滑，或細數。
證候分析：
“肝陰虛，風上巔”，陰虛則血燥，血燥則生熱，熱甚則風陽上升，是以頭暈頭痛，耳鳴目眩，口乾不欲飲；而痰濁上汎，堵塞竅道，則舌強不能言；肝血不榮於筋脈，筋骨不用，故足廢不能履；脈弦主肝風，滑主痰濕，苔膩爲痰濕之徵。若脈細數，爲陰虛較甚。
治法：
滋養肝腎，清化風痰。
方藥：加減地黃飲子。
乾地黃30克、山萸肉12克、石斛12克、五味子6克、白茯苓12克、麥冬12克(去心)、菖蒲9克、遠志9克、川貝母6克、竹瀝水10克(另兌)、懷牛膝10克、桑寄生12克、薄荷3克。
方義：
用乾地黃、山萸肉補腎益陰；輔以牛膝引血下行；桑寄生補肝腎，強筋骨；佐以石斛、麥冬、五味子滋補陰液；茯苓、菖蒲、遠志交通心腎，宣竅化痰；佐以竹瀝、貝母以清化痰熱。從而標本全顧，諸癥可癒。

【案例】
工人于某之妻，病中風右身癱瘓，不能活動，經服藥治療，度過危險而在家靜養。
一日突然口不能言，而頭目眩暈爲甚。乃請余診，
切其脈沈細無力，
舌短不能吐出於外，右半身則麻木不仁，亦成偏廢不用。
余辨爲少陰瘖痱之證，乃宗地黃飲子意加減如下：
熟地30克、遠志6克、山萸肉10克、石斛30克、麥冬15克、五味子6克、菖蒲10克、茯苓10克、川貝6克、薄荷3克、石決明30克、珍珠母30克、白芍10克。
此方服三劑，而口能言，但欠清晰，頭暈瘳。

【按語】
地黃飲子原載《宣明論方》，是溫補下元，攝納浮陽，開竅化痰的一首名方，臨牀加減以治療肝腎陰虛，風痰上擾者，療效頗好。但肝腎陰虛，而有內熱之象，一般宜去肉桂、附子、巴戟、蓯蓉等溫燥助陽之品。

值得指出的是，肝腎陰虛，風痰內擾之癥，常常欲培陰又恐痰熱難化，欲化痰熱又恐傷陰，如何正確做到化痰而不傷陰，滋陰而不斂痰？張山雷在論中風時有一段頗有實踐意義的話，他說：“此病最看重處，在痰濁壅塞一層，蓋陰虛於下，陽浮於上，必挾其胸中濁陰，汎而上溢，蔽塞性靈，上蒙清竅，以致目瞑耳聾，舌蹇語塞……是以昏瞀之時，痰壅涎流，十恆八九，愚謂潛降急矣，而開痰亦不可緩，則半、貝、膽星、竺黃、竹瀝之屬，皆不可少……如果不分次序而於氣火升浮，痰濁壅塞之初，即用滋膩與潛陽併進，方且以緩攝納之力，助濁陰之凝，適以僨事而有餘。”由此，我們可以領悟到，肝風挾痰，尤其是陰虛痰盛的患者，不得早用滋膩之品，化痰宜用輕清之品，不可主次不分，因果倒置。


----五、濕熱在經，肝風內動----
癥狀：
口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，神識昏蒙，舌苔黃膩，脈濡。
證候分析：
《素問·生氣通天論》說：“因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短爲拘，弛長爲痿。”濕熱壅滯筋脈經絡，氣血不達，筋脈失養，是以四肢牽引拘急。若濕熱壅滯特甚，肝火內盛，風灼經脈，故角弓反張、口噤；濕熱蒙蔽心包，可致神識昏蒙。舌苔黃膩，脈濡爲濕熱內蘊之徵。
治法：
化濕清熱，佐以通絡散風。
方藥：薛氏勝濕熄風方。
鮮地龍15克、秦艽10克、威靈僊10克、滑石18克、蒼耳子3克、絲瓜絡15克、海風藤10克、酒炒黃連6克。(註：原方未載劑量，今據臨牀所用補入，並冠以方名)
方義：
方以秦艽、威靈僊、蒼耳子、海風藤四藥，散風化濕，又能疏肝理氣，使濕熱去而肝經鬱熱自解，內風可熄；黃連燥濕清熱；滑石化濕清熱；地龍、絲瓜絡有通絡之妙。從而使氣血暢達，經絡疏通，濕熱得化，肝風可除。

【案例】
于某，男，32歲。
時值盛夏，水田作業。突感口噤不能開，繼則四肢牽引拘急，汗出黏衣，胸悶脘痞，納差汎噁。延醫竟芳香辟穢諸法，旬日未見少減。
余診見舌苔黃膩，脈濡，
診爲濕熱侵犯經絡脈隧，肝風內動。投薛氏勝濕熄風方加減：
鮮地龍15克、苡仁30克、秦艽12克、威靈僊10克、滑石18克、蒼耳子3克、絲瓜絡15克、海風藤10克、酒炒黃連9克、晚蠶砂12克。
服藥三劑，四肢拘急減輕。守方續服六劑，苔膩漸化，口噤諸證悉除。轉手調理脾胃以鞏固。

【按語】
《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》云：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急。甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧之中，宜鮮地龍、秦艽、威靈僊、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、酒炒黃連等味。”薛氏所論雖是指濕熱而言，但與濕熱傷肝，肝風內動不無關係。若僅限於經絡之證，何以口噤？又何以角弓反張？正因爲肝失疏泄之職，濕熱壅滯傷肝，肝風內動，故見癥如此。由是可見，肝風內動，纔有四肢拘急，甚則角弓反張諸證。


----六、肝風內動，躥犯心包----
癥狀：
心悸，神倦欲眠，面赤，舌強語蹇，神憒如寐，或痙或厥，脈細數，心中憺憺大動，甚或心中痛。
證候分析：
肝腎陰虧，不能上濟心陰，心陰大虧，心包失養，故心悸，神倦欲眠，或神憒如寐。陰傷過甚，舌失所養，故舌強語蹇。陰虛於下，孤陽無制於上，故面赤。陰虛風動，或痙或厥。嚴重時心陰心氣告竭，心失所養，故心中憺憺大動。因心絡失養，拘急攣縮，而致心中痛。脈細而數，或細促，細促主臟陰之虧，數主營液之耗，多爲血液乾涸之象。
治法：
滋陰養血，和營止痛。
方藥：輕則加減復脈湯。
炙甘草18克、乾地黃18克、麥冬(不去心)15克、阿膠10克、火麻仁10克、白芍5克。
重則三甲復脈湯。(即上方加牡蠣15克、生鱉甲24克、生龜板30克)
方義：
方中白芍、甘草酸甘化陰；生地、麥冬、阿膠、麻子仁滋陰養血，使血脈充養而心血自營，心悸諸癥可癒。若病情進一步發展，肝風內動，心陰心氣均告竭，再加入生牡蠣、生鱉甲潛陽熄風，重用生龜板養陰安神。


----七、脾虛風動----
癥狀：
中虛納少，食不知味，或頭重眩暈，肢麻，胸悶氣窒。
證候分析：
脾虛則納少運遲，食不知味；肝風內動，則眩暈時作；肝鬱則胸悶氣窒；清陽不升，濕痰內生，氣血不達四肢，故肢麻。
治法：
培土寧風。
方藥：王旭高培土寧風方。
人蔘10克、炙甘草6克、麥冬10克、白芍12克、菊花12克、玉竹15克。
方義：
方中以人蔘扶脾元之氣；芍藥、甘草酸甘緩急，所謂“緩肝以熄風”；麥冬、玉竹以清潤養陰；菊花熄風。是以共奏培土寧風之效。

【按語】
本證重在培土，佐以酸甘養陰以緩肝急，爲脾虛風動正治之法。葉天士說：“急宜培養中宮，中流砥柱，風陽不得上越。”(《臨證指南醫案》)凡是中氣虛弱，飲食減少，或勞損營虛，風陽上越，都宜甘溫守中，急培脾土。但因爲臨牀所見，在脾虛的基礎上。又有兼寒、兼痰、兼風痰的不同，因而其治法，當在培土的原則下，兼用其他不同治法。如：
陽虛寒盛，虛風內動，宜《金匱》近效朮附湯：白朮15克、炙甘草10克、附子10克。因風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，火不足以暖土，故用白朮、甘草以暖土臟；附子溫陽暖水，使水土得暖，風邪自熄。此即“暖土以禦寒風”之法，非輕揚風劑所能取效。
若虛風震動，濕痰上汎者，宜葉天士熄風祛痰方(《臨證指南醫案·痰門》)。方用：天麻10克、鉤藤12克、茯苓15克、法半夏12克、橘紅12克。意取二陳湯去甘壅之甘草，加天麻、鉤藤平肝熄風，對肝風夾痰上冒者尤宜。
若脾虛風痰上冒者，宜半夏白朮天麻湯。方用：半夏10克、天麻10克、茯苓12克、白朮10克、甘草6克、橘紅9克、生薑6克、大棗2枚。方以運脾燥濕爲主，佐以熄風，尤以天麻、半夏爲治風痰上擾要藥。正如《脾胃論》所說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，虛風內作，非天麻不能除。”
由上可見，雖然脾虛之證相同，但兼證不同，治亦宜有別。


討論和體會：
肝風是肝病發展過程中一個很重要的病變階段，有其一定的病理基礎和證治規律。就其病理而言，肝爲風木之臟，喜條達而惡抑鬱，體陰用陽，賴陰血以養其體，宣陽氣以舒其用。肝病是體用矛盾的結果，而這種體用矛盾進一步發展，就會形成肝風。如陽氣的變動便爲風，“風勝則動”；火熱的亢極也爲風，“火極生風”；陰虛的疲極，亦可出現生風之變。因此，其病理有虛實之併。就其證治而言，由於肝之體用矛盾失調，在很大程度上與陰血虧損有關，陰血的虧損又常隨病情發展而不斷加劇，所以肝風初期多實，爲陽亢之實，此時肝腎陰虛不甚；若肝風日久，肝腎陰傷不僅是發展的必然規律，而且往往邪少虛多，多屬虛證，如水虧則肝陽上亢，腎液不榮則肝風鴟張，胃虛竭則木火熾盛，甚則陰虧愈甚，可致肝風愈烈。
肝風的臨牀表現，主要有肝火動風；肝陽上亢；陰虛動風；肝風夾痰；濕熱在經，肝風內動；肝風內動，內犯心包；脾虛風動等七大證候，而每一證候與證候之間又有其內在聯繫，也有其證候特點。其中以肝火動風、肝陽上亢、陰虛動風爲多見。肝火動風的辨治應着眼於辨在氣、在營、在血分的不同，論治應有側重。肝陽上亢，雖然均以陽亢爲急，多虛實挾雜，邪多虛少，但仍區別風陽上冒、下虛上實、肝陽上亢的不同，以區別陽亢的不同程度。陰虛風動是以陰虛爲主，邪少虛多，但根據陰虛程度，應分別血虛風動、陰虛風動、陰脫風動，而採取不同治療措施。
肝風的治療，總的原則是：養其柔體，濟其剛用。因“肝爲剛臟，非柔潤不能調和”，也即是滋陰養血以培其本；因“肝木性升散”，“主動主升”，風甚則氣火升動不熄，故必須潛陽鎮攝納以治其標。標本兼顧，使體用矛盾趨向平衡而肝風可癒。我們在掌握這個總的治療原則的前提下，還應注意以下幾個問題：
1、應重視甘味熄風
葉天士固然善用滋水涵木，潛降熄風之法，而於甘味熄風亦有獨到之處。所謂“甘味熄風”是指運用甘味藥物，補養機體陰陽形氣之不足，以達到熄風目的。其理論係根據《內經》“陰陽形氣俱不足……而調以甘藥”，“凡元氣有傷，當以甘藥例”的原則提出的。具體應用，如緩肝養血熄風，治以甘濡；滋腎液，緩肝急，治以甘寒；因氣傷風動，氣愈傷，陽愈動則風愈急，治以甘溫；肝陽太過，內風擾動，則益體損用，治以甘酸；精血不足，元海根微，以致虛風蒙竅，治以甘鹹；精虧風動偏於寒，可遵“腎苦燥，急食辛以潤之”的原則，治以“辛甘化風”。由此可見，正確使用甘味藥是提高療效的重要環節。
2、注意調氣活血
由於肝氣、肝風、肝火，同出而異名，抑或不透便是氣，動而炎上即爲火，升而不熄便爲風，其中共性的規律是氣有餘而血不足，故應恰當使用調氣活血之法。嚴用和說：“若內因七情而得者，法當調氣，不當治風；外因六淫而得者，亦先當調氣，然後以所感之氣隨證治之。”“治風先治血，血行風自滅。”即便是肝風的嚴重階段，調氣活血之法，亦常不可少。戴元禮說：“治風之法，初得之即當順氣，及其久也，即當活血，此萬古不易之理。”可見，調氣之方，活血之法，祗要使用恰當，可達熄風的目的。
3、適當培陰以固其本
肝風鴟張，“非發散可解，非沈寒可清”，應正確採用滋陰固本之法，使臟陰自安其位，忌用苦寒溫燥之品，即便是潛鎮攝納之法，亦祗可暫用而不宜久服。若陰虛夾痰的患者，宜在滋補化源和腎水的基礎上，配伍輕清化痰之品，以收滋陰化痰之效。