謎一樣的醫療成本

擅長拍攝紀錄片的美國導演Michael Moore於2007年推出「Sicko」〈中文譯作 《美國清一Sick檔案》），不留情面地鞭撻美國醫療體制千瘡百孔。儘管年花二萬億美元在國民健康，但卻完全不到位，大部分金錢落在中介人公司、保險公司等口袋。總統奧巴馬上場後，雷厲推行改革，希望有效控制如脫韁野馬的巨額開支，可惜成效不彰，皆因至今還未有一套計算醫療單位成本價（unit cost）的客觀標準。

以飲食業為例，經營成本包括食材、舖租、員工薪津、保險、燈油火爉等，每位客人所付所得亦一樣，經營者是賺是賠，即時一目了然。但醫療服務比任何行業複雜千倍萬倍，求診病人即使被診斷患上同一疾病，且有標準化治療程序，但不同醫生有不同臨床經驗和習慣，加上不同病人有相異反應，如有否出現併發症、康復時間長短、癒後護理適切與否等，在在影響最終「醫療帳單」（medical bills）的總開支。

私營醫保或作逆選擇

為了分攤經營風險，即俗語說「拉上補下」，以私營醫療保險為主的美國醫療體制便出現林林種種、各式各樣的醫療保險集團或中介組織，如HMO（Health Maintenance Organization）、PPO（Preferred Provider Organization）、IPA（Independent Physician Association）、HIPCs（Health Insurance Purchasing Cooperatives）。這等中介公司就成了診症醫生與求診病人之間的第叁方管理人（Third-party administrator），他們除了各出奇謀爭奪市場佔有率，更聘大批精算師、會計師、行政人員等，設計不同形式的醫療保險合約計劃，向不同僱主或個人推銷。

舉例說，醫療單位以某個「價錢」與HMO簽約，負責承包投保人全年醫療照顧，屬「論人計酬制」的支付制度。民眾一旦選擇加入某HMO，必須在HMO的指定醫療場所就醫。由於醫療單位必須自負盈虧，莫不想方設法降低醫療支出，節省開支以提高利潤；甚至發生逆選擇（選擇健康人士，拒絕殘障老弱 ）、終止續保、寡頭壟斷等問題。

若選擇PPO，投保人可有較大自由度選擇醫生，毋須透過PCP（Primary Care Physician）轉介，但須支付部分開支；若有進一步醫療花費，如驗血、照X光、住院、開刀等，先自付扣除額（Deductible），投保人付滿扣除額後的剩餘，保險公司才開始給付，且非全數支付，而是按保險合約比例，如保險公司付75%，投保險人付25%。

如斯複雜的私營醫療保險制度，令美國龐大醫療開支的大部分已不是花在病人身上，而是被只求盈利的保險中介公司、行政人員、醫療單位、藥廠等瓜分利益，實質為治病的單位成本價究竟多少，根本算不出來；這樣，醫療改革又從何入手？

美國南加州心臟中心主任
劉廣潤醫生