27)寒下(1)

 寒下

寒下劑適用於裏熱積滯實證。

症見大便秘結，腹部脹滿疼痛，甚或潮熱，苔黃厚，脈實等。寒下藥常以大黃、芒硝等為主組成方劑；由於實熱積滯於腸胃，易致氣機升降阻滯，甚則導致氣滯血瘀，故應配伍行氣與活血祛瘀之品，如厚樸、枳實、木香、桃仁、丹皮等。代表方有大承氣湯、大黃牡丹湯等。

大承氣湯《傷寒論》

組成 : 大黃酒洗 (12g) 厚樸去皮，炙，八兩(24g) 枳實五枚(12g) 芒硝三合(9g) 用法 : 上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，

內芒硝，更上微火一、二沸，分溫再服。得下，餘勿服。

(現代用法 : 水煎，先煎厚樸、枳實，大黃後下，芒硝溶服。)

功用 : 峻下熱結。

主治 : 1.陽明腑實證。症見大便不通氣，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉。

2.熱結旁流證。症見下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊口舌乾燥，脈滑實

3.裏熱實證之熱厥、痙病或發狂等。

病機 : 由於傷寒之邪內傳陽明之腑，入裏化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實。實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通，故大便秘結不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿脹痛；燥屎結聚腸中，則腹痛拒按，按之堅硬；裏熱熾盛，上擾神明，故譫語；四肢皆稟氣於陽明，陽明經氣旺於申酉時(午後三至五時)，熱結在裏，鬱蒸於外，故有潮熱，手足濈然然汗出；舌苔黃燥，或焦黑燥裂，脈沉實，是熱盛津傷，燥實內結之證。前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字，所謂“痞”，即自覺胸脘悶塞不通，有壓重感；“滿”，是脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”，是腸中燥屎乾結不下；“實”，是實熱內結，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不減，以及潮熱譫語，脈實等。至於“熱結旁流”證，乃燥屎堅結於裏，胃腸欲排除而不能，逼迫津液從燥屎之旁流下所致。熱厥、痙病、發狂等，皆因實熱內結，或氣機阻滯，陽氣受遏不能外達於四肢；或熱盛傷津劫液，筋脈失養而孿急；或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等所造成。上述各證，臨床表現雖然各異，然其病機相同，皆是裏熱積滯內結腸胃，腑氣不通，裏熱亢盛，津液急劇耗傷。治當急下腸胃實熱積滯，以救陰液。即“釜底抽薪，急下存陰”之法。

方解 : 治宜峻下熱結。本方是《傷寒論》治療陽明腑實證的主要方劑。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，消除致病之因，是為君藥。芒硝鹹寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。實熱內阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞。合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合， 瀉下、行氣並用，共奏峻下熱結之功。因六腑以通為用，胃氣以降為順，本方峻下熱結順承胃氣下行，故方名冠於“承氣”。

熱結旁流，治以大承氣湯，乃因“旁流”是現象，燥屎堅結才是本質，故用峻下，使熱結得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。

熱厥，治以大承氣湯，乃因四肢厥冷是假象，裏實熱結是本質，即所謂“熱深，厥深”，四肢雖厥寒，但必見大便秘結，腹痛拒按，口乾舌燥，脈滑實等實熱證候，故用寒下，使熱結得下，氣機宣暢，陽氣敷布外達，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。

配伍特點：瀉下與行氣並重，行氣以助攻下，瀉下以助行氣。

【運用】

辨證要點：本方為治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床以“痞、滿、燥、實”四證及舌紅苔黃，苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉為辨證要點。

臨證加減 : 若兼氣虛者，加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，加玄參、生地等以滋陰潤燥；若痞滿較重者，可重用厚樸；痞滿較輕者，可减輕厚樸用量。

中方西用 : 本方常用於急性單純性腸梗阻、黏連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏譫語、驚厥、發狂而見大便不通，苔黃脈實者。

注意事項 : 本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧，燥結不甚者，以及年老、體弱等均應慎用;孕婦禁用；注意中病即止，以免損耗正氣。

【附方】

1.小承氣湯《傷寒論》

組成 : 大黃酒洗，四兩（12g） 炙厚樸去皮，二兩（6g） 炙枳實，三枚大者（9g）

用法 : 以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡

飲之。若更衣者，勿服之。

功用 : 輕下熱結。

主治 : 陽明腑實輕證。譫語，潮熱，大便祕結。胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，裏急後重者。

2.調胃承氣湯《傷寒論》

組成 : 大黃去皮 清酒洗 四兩（12g）， 甘草炙 二兩（6g） 芒硝 半升（9g）

用法 : 以水三升煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，温頓服之，

以調胃氣。

功用 : 緩下熱結。

主治 : 陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或腹中脹滿，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。

3.複方大承氣湯《中西醫結合治療急腹症》

組成 : 厚樸（15～20g） 炒萊菔子（15～30g） 枳殼（15g） 桃仁（9g） 赤芍（15g）

大黃後下（9～15g） 芒硝冲服（9～15g）

用法 : 水煎服。最好用胃管注入，經二至三小時後，也可再用本方灌腸，以加強攻下之力，有助於梗阻之解除。

功用 : 通裏攻下，行氣活血。

主治 : 單純性腸梗組，属於陽明腑實而氣脹較明顯者。

【類方比較】

大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯三方又稱“三承氣湯”。三承氣湯均属寒下劑，均用大黃蕩滌腸胃積熱。大承氣湯芒硝、大黃並用，且加枳實、厚樸，而厚樸用量倍於大黃，瀉下與行氣並重，其功峻下，主治痞、滿‧燥、實俱備的陽明腑實重證；小承氣湯不用芒硝、枳實，厚樸用量亦輕，且三味同煎，其攻下之力較輕，主治以痞滿為主，燥證不甚之陽明實輕證；調胃承氣湯不用枳實、厚樸，而大黃、芒硝並用，且甘草與大黃同煎，其功緩下，主治陽明燥熱內結而無痞滿之證。三方同名承氣，但藥力强弱有別，使用時應當明辨。

大、小承氣湯、調胃承氣湯、複方大承氣湯皆為大承氣湯類方。四個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝黃並用，大黃後下，且加枳、樸，故攻下之力甚峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四症俱全之陽明熱結重證；小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證；調胃承氣湯不用枳、樸，雖後納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證；複方大承氣湯由大承氣湯（枳殼易枳實）加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成，故行氣導滯、活血祛瘀作用增強，適用於單純性腸梗阻而氣脹較重者，並可預防梗阻導致局部血瘀氣滯引起的壞死。

【方歌】

大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強，

陽明腑實真陰灼，急下存陰第一方。

去硝名曰小承氣，便硬痞滿瀉熱良，

調胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。

                                  完